Grupul de cauze Cosovan este în faza avansată de supraveghere și executare în fața Comitetului de Miniștri al Consiliului Europei (CoE), un pas important care semnalează autorităților din Republica Moldova existența problemelor structurale în sistemul de asistență medicală din penitenciare. [1]

Asociația Promo-LEX în parteneriat cu European Prison Litigation Network (EPLN) și Oficiul Avocatului Poporului, a comunicat Comitetului de Miniștri despre starea actuală a lucrurilor după ce Republica Moldova a fost condamnată pentru neglijarea dreptului la acces efectiv la tratament și monitorizarea sănătății persoanelor aflate în detenție. În comunicarea sa, Asociația a menționat și Planul de Acțiuni al autorităților moldovene, menit să prevină repetarea acestor încălcări. [2]

La ședința Comitetului de Miniștri din 5-7 decembrie 2023, a fost examinat grupul de cauze Cosovan împotriva Republicii Moldova. Această examinare a culminat cu o decizie a Comitetului[3] fundamentată, influențată de argumentația detaliată adusă de Asociația Promo-LEX, European Prison Litigation Network (EPLN) și Oficiul Avocatului Poporului, evidențiind astfel implicarea activă și preocuparea pentru drepturile deținuților.

Acest material Vă oferă ocazia să citiți un interviu cu Nicoleta Hriplivîi, avocată în cadrul Asociației Promo-LEX, care prezintă un rezumat al constatărilor Asociației și ale Comitetului de Miniștri în lumina recentei sale decizii.

Realitățile medicale în instituțiile penitenciare din Republica Moldova

Un număr semnificativ de deținuți suferă de afecțiuni cronice, necesitând astfel îngrijiri medicale specializate. Datele statistice indică o scădere graduală a numărului deținuților bolnavi: de la 16.498 în 2021, la 15.321 în 2022, ajungând la 14.957 în 2023. Cu toate acestea, acești deținuți nu sunt incluși în sistemul de asistență medicală finanțată de CNAM (Compania Națională de Asigurări în Medicină), neavând statut de persoane asigurate în cadrul sistemului AOAM. De asemenea, lipsa personalului medical adecvat, numeric și calitativ, în instituțiile penitenciare este responsabilă pentru implementarea insuficientă a măsurilor de profilaxie, screening și consultații ambulatorii.

Pe lângă aceasta, rata de mortalitate în instituțiile penitenciare devine un indicator important al situației medicale. În anul 2022, sistemul a înregistrat 23 de decese, iar până la 1 septembrie 2023, s-au evidențiat 24 de decese în sistem.

Un factor cheie care contribuie la ineficiența serviciilor medicale este coexistența a două sisteme medicale paralele în Republica Moldova:

1. Sistemul medical public, care funcționează sub autoritatea Ministerului Sănătății;
2. Serviciile medicale ale sistemului penitenciar, gestionate de Ministerul Justiției.

Această separare duce la fragmentarea asistenței medicale și potențiale incoerențe în calitatea îngrijirilor oferite, subliniind astfel nevoia de o abordare mai integrată și eficientă în domeniul sănătății.

În Raportul său din 2023 în referința Moldovei, Comitetul pentru Prevenirea Torturii (CPT)[4] a subliniat că tendința politicilor în Europa susține plasarea serviciilor de sănătate din penitenciare sub responsabilitatea Ministerului Sănătății, fie în mare măsură, fie în totalitate. CPT este ferm convins că o implicare mai mare a Ministerelor Sănătății în acest domeniu, inclusiv în ceea ce privește recrutarea personalului medical, pregătirea lor în serviciu, evaluarea practicii clinice, certificarea și inspecția, va contribui la furnizarea de servicii de sănătate de înaltă calitate pentru persoanele aflate în detenție și la implementarea principiului general al echivalenței asistenței medicale din penitenciare cu cea din comunitate.

Încercarea de a acredita secțiile medicale din mediul penitenciar

La data prezentării Comitetului de Miniștri al CoE a Comunicării comune de către Asociația Promo-LEX împreună cu European Prison Litigation Network (EPLN) și Oficiul Avocatului Poporului (24 octombrie 2023), 14 secțiuni medicale au fost acreditate.[5] Secția medicală a Penitenciarului nr. 6 nu a primit acreditare, datorită incapacității de a „implementa recomandările pentru eliminarea problemelor semnificative din domeniul asistenței medicale” (conform Ministerului Sănătății), nici secția medicală a Penitenciarului nr.10 nu a primit această acreditare (instituție pentru detenția minorilor).

Îngrijorător este faptul: conform legislației,[6] Agenția Națională de Sănătate Publică trebuia să efectueze anual evaluări curente obligatorii ale activității secțiilor medicale acreditate pentru a verifica respectarea prevederilor legislative în vigoare.  În cazul în care se constata că activitatea secției nu corespunde standardelor de evaluare și acreditare, Agenția avea dreptul de a retrage Certificatul de acreditare. Cu toate acestea, la data informării Comitetului de Miniștri (…), niciuna dintre secțiile medicale acreditate care au obținut Certificatele de acreditare în anul 2021, nu a fost supusă procedurii obligatorii de evaluare curentă anuală. Conform Ministerului Sănătății al Republicii Moldova, evaluarea acestor secțiuni medicale ar fi trebuit să aibă loc în anul 2022. Motivând cu situația pandemică, Ministerul a explicat absența evaluării. Cu toate acestea, se arată că restricțiile COVID-19, din aceeași perioadă (noiembrie 2022), nu au împiedicat Agenția Națională de Sănătate Publică să realizeze o evaluare pentru obținerea acreditării secțiunii medicale a Penitenciarului nr. 4 – Cricova.

Potrivit Ministerului Sănătății din Republica Moldova, doar prestatorii evaluați și acreditați pot desfășura activități medicale și farmaceutice. Cu toate acestea, Penitenciarul nr. 16 din Moldova, singurul cu statut de spital, operează fără autorizație sanitară și acreditare. Acreditarea se întârzie din cauza costurilor estimate. Conform unei evaluări de cost primite de către Administrația Națională a Penitenciarelor (ANP), doar pentru reconstrucția blocului chirurgical, și expertiza tehnică a acestuia, s-ar implica o sumă de 232.142,0 lei. Prin urmare, Penitenciarul nr. 16 încalcă cadrul legal național privind calitatea și echivalența serviciilor medicale în detenție, o concluzie susținută de informația primită de la  Ministerului Sănătății, dar și de către Consiliul pentru Prevenirea Torturii (CpPT) în cele două rapoarte de monitorizare a Penitenciarului nr.16.

Deținuții pacienți – subiecți excluși din sistemul de sănătate publică

Deținuții din Moldova nu beneficiază de statutul de persoană asigurată în cadrul sistemului de asigurări obligatorii de sănătate. Asistența lor medicală este finanțată din bugetul public (al Ministerului Justiției și al Administrației Naționale a Penitenciarelor), și prin alte surse, cum ar fi donații. Deoarece serviciile medicale din penitenciare nu au capacități suficiente, Ministerul Justiției contractează anual servicii medicale specializate din sistemul public de sănătate.

Conform datelor oficiale, în anul 2021 au fost încheiate contracte cu 19 instituții medico-sanitare publice din subordinea Ministerului Sănătății în valoare de 3.186 000,00 lei. În anii 2022 și 2023, au fost încheiate contracte cu 17 instituții, iar sumele alocate au fost reduse la 2.813.000,00 lei (în 2022) și 2.597.900,00 lei (în 2023).

Analiza acestor date evidențiază o tendință de reducere a fondurilor destinate serviciilor medicale specializate pentru deținuți. Chiar dacă sunt alocate resurse financiare, ele nu sunt utilizate integral, ceea ce sugerează că deținuții nu beneficiază deplin de îngrijire medicală adecvată. De remarcat este că, deși tulburările mintale predomină în rândul deținuților, cu aproximativ 3000 de cazuri diagnosticate anual, fondurile alocate pentru serviciile de psihiatrie sunt considerabil sub nivelul necesar. De exemplu, contractele anuale cu Spitalul Clinic de Psihiatrie sunt de doar 25.000 lei, cu o utilizare reală a fondurilor mult sub această valoare (14.408,7 lei în 2021 și 21.517 lei în 2022).

Lipsa de independență a personalului medical disponibilizat în mediul penitenciar

Personalul medical activ în mediul penitenciar este contractat de administrația instituției penitenciare în care activează, fapt care afectează direct calitatea și obiectivitatea îngrijirii medicale pentru deținuți. Relația contractuală directă cu directorul penitenciarului și dependența financiară pot compromite independența și libertatea de decizie a personalului medical. Acest lucru afectează negativ calitatea serviciilor medicale, subliniind nevoia de reforme pentru a asigura o abordare orientată către nevoile reale ale pacienților din sistemul penitenciar.

Deficiențele în implementarea sistemului de management al calității în serviciile medicale din mediul penitenciar

În efortul de a institui un sistem de management al calității în serviciile medicale, în data de 10 martie 2021, Administrația Națională a Penitenciarelor a adoptat Ordinul nr. 129 privind asigurarea calității serviciilor medicale oferite. Acest Ordin a definit structura Consiliului pentru Calitate și a stabilit modul său de funcționare.

Cu toate acestea, acest nou instrument prezintă anumite deficiențe:

• lipsa independenței: deși rolul său este de a garanta calitatea, Consiliul este subordonat Administrației Naționale a Penitenciarelor. Toți membrii sunt selectați din cadrul Direcției Medicale a Administrației Naționale a Penitenciarelor, fără a implica un expert independent extern. Această structură poate influența capacitatea Consiliului de a acționa autonom sau de a face recomandări fără influențe externe. Aceasta poate duce la părtinire și la luarea deciziilor fără a avea în vedere cele mai bune practici internaționale.
• ambiguitatea și rolul neclar al deciziilor: deciziile luate de Consiliu pot fi fie obligatorii, fie consultative, fără criterii specifice de diferențiere, ceea ce poate genera confuzie în implementarea lor;
• ambiguitatea responsabilității: conform Regulamentului, conducerea Administrației Naționale a Penitenciarelor este responsabilă de implementarea recomandărilor Consiliului ,,când circumstanțele o cer”. Această abordare permite amânări și schimbări de priorități în implementare;
• acces limitat la resurse: deși Administrația Națională a Penitenciarelor oferă asistență administrativă și operațională Consiliului, resursele financiare și de timp alocate pentru această asistență nu sunt clar definite. Acest lucru ar putea restricționa capacitatea Consiliului de a efectua evaluări detaliate și de a implementa schimbările necesare;
• lipsa feedback-ului din partea pacienților din detenție: absența atenției acordate percepțiilor și nivelului de satisfacție al acestor pacienți este o desconsiderare majoră. Analizarea satisfacției lor este esențială pentru a înțelege mai bine nevoile și pentru a îmbunătăți serviciile medicale oferite.

Răspunsul auditului Consiliului pentru Calitate în privința realităților medicale în instituțiile penitenciare din Republica Moldova (2023)

Auditul efectuat de Consiliul pentru Calitate asupra serviciilor medicale în penitenciarele din Republica Moldova în anul 2023 a evidențiat unele neconformități. Printre cele mai importante constatări identificate în anumite penitenciare se includ:

• documentația examinărilor medicale la sosirea deținuților este superficială și incompletă, uneori lipsind examinările radiologice;
• examenele medicale periodice nu sunt întotdeauna efectuate, iar tratamentele sistemice sunt documentate incomplet în fișele medicale;
• tratamentele sistemice nu întotdeauna au continuitate. Se documentează în cartelele medicale incomplet;
• la pacienților cu hipertensiune arterială (HTA) schemele de tratament și continuitatea acestuia nu în toate cazurile se respectă. Sunt cazuri în care lipsește tratamentul, nu este indicat în cartela medicală. Screening-ul HTA nu se realizează, monitorizarea investigațiilor biochimice (colesterolul, glicemie) nu se realizează;
• pacienții cu HIV, nu toți sunt monitorizați. Procedura de eliberare a tratamentului antiretroviral nu este clar efectuată. Dovezi de eliberare continuă a medicamentelor antiretrovirale lipsesc. (Penitenciarul nr.13);
• documentarea leziunilor corporale, sterilizarea instrumentelor medicale și examinările medicale primare prezintă deficiențe;
• tratamentele medicale sistemice nu în toate cazurile au continuitate. Se documentează incomplet în cartelele medicale.

În rezultatul deficiențelor identificate, Comitetul de Miniștri al Consiliului Europei (CoE) a cerut Guvernului Republicii Moldova să implementeze rapid măsuri generale pentru a aborda un spectru larg de probleme. În acest context, Comitetul a subliniat mai multe preocupări specifice:

• situația îngrijirii medicale inadecvate în penitenciarele din Moldova, o problemă persistentă încă din 2006, evidențiată în cazul Cosovan. Aceste deficiențe cronice necesită o abordare holistică din partea autorităților și sprijin din partea activităților de cooperare ale CoE;
• absența unei abordări proactive și exhaustive din partea autorităților în integrarea acestei probleme în cadrul politicilor naționale de sănătate. Recomandarea Comitetului ONU împotriva Torturii (UN CAT) și susținerea Comitetului European pentru Prevenirea Torturii (CPT) privind transferul serviciilor medicale din penitenciare sub egida Ministerului Sănătății ar facilita asigurarea unei asistențe medicale pentru deținuți echivalente cu cea oferită în comunitate. Transferul poate rezolva și problema dublei loialități a personalului medical din penitenciare;
• necesitatea acreditării Spitalului Penitenciar și a secțiilor neacreditate, precum și efectuarea evaluărilor anuale ale secțiilor acreditate, conform legislației naționale, pentru a asigura o asistență medicală adecvată care să depășească cadrul formal al acreditării;
• preocuparea privind scăderea bugetului alocat pentru servicii medicale externe și subutilizarea resurselor financiare disponibile. Este imperativ ca autoritățile să clarifice motivele acestei situații și să asigure o gestionare financiară eficientă. Situația devine și mai alarmantă în lumina ultimei Comunicări comune a Asociației Promo-LEX, European Prison Litigation Network (EPLN) și Oficiul Avocatului Poporului, care semnalează o reducere de aproape 18% a bugetului pentru servicii medicale externe în 2023 comparativ cu 2021, și o subutilizare a fondurilor alocate. Este crucial ca autoritățile să ofere explicații detaliate Comitetului despre cauzele acestei situații și să confirme dacă alocarea bugetară se bazează pe o planificare adecvată și realistă;
• importanța abordării deficitului de personal, o problemă majoră confirmată de CPT, și necesitatea ca autoritățile să implementeze normative de personal medical în penitenciare și să ocupe posturile vacante rapid;
• îngrijorări cu privire la independența Consiliului de Calitate și implementarea efectivă a măsurilor propuse, în ciuda pașilor pozitivi ai înființării Consiliului și auditului secțiilor medicale.

[1] https://promolex.md/22766-comitetul-de-ministri-al-consiliului-europei-a-constatat-gravitatea-problemelor-privind-asistenta-medicala-in-sistemul-penitenciar-al-republicii-moldova-si-a-dispus-examinarea-in-procedura-avansata-a/?lang=ro

[2] https://promolex.md/24866-impactul-societatii-civile-comitetul-de-ministri-al-coe-intervine-ferm-pentru-solutionarea-problemelor-sistemice-privind-serviciile-medicale-in-penitenciarele-moldovenesti/?lang=ro

[3] https://hudoc.exec.coe.int/#{%22execidentifier%22:[%22CM/Notes/1483/H46-20E%22]} (Decizia și Nota informativă anexa la Decizia Comitetului de Miniștri)

[4] Raportul CPT https://rm.coe.int/1680ac59d8

[5] Penitenciarele 1, 2,  3,  5,  7 , 8,  9,  11, 12,  13,  15, 17 și 18. Penitenciarul nr.4 a primit acreditarea completă abia în 2023.

[6] Furnizorii de servicii medicale acreditați sunt obligați să se supună unei evaluări continue pe durata întregii perioade de acreditare, cu o frecvență anuală. Evaluarea anuală curentă, reprezintă un proces independent și sistematic de evaluare a activității furnizorilor de servicii medicale acreditați, cu scopul de a verifica dacă serviciile oferite de aceștia sunt conforme cu cadrul normativ din domeniul sănătății. Art. 11 al Legii Nr. 552 din 10.18.2001 privind evaluarea și acreditarea în sănătate https://www.legis.md/cautare/getResults?doc_id=138755&lang=ro