Dr. hab. Nicolae Sadovei

Introducere

În Republica Moldova, beneficiarii de servicii de sănătate (pacienţii) se pot bucura de prestarea acestor servicii apelând la mai multe modalităţi, cele mai uzitate fiind contractarea indirectă a serviciilor prin inter­mediul sistemului asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală şi contractarea directă prin intermediul în­che­ierii unor acte juridice civile de natură convenţională – a contractelor de prestare a serviciilor de sănătate.

Contractarea indirectă prin intermediul sistemului asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală presupune faptul că persoana fizică este obligată să deţină, în condiţiile legii, statut de persoană asigurată. Articolul 20 din Legea ocrotirii sănătăţii, nr.411 din 28.03.1995 [1] statuează că tuturor cetăţenilor Republicii Moldova, indiferent de veniturile proprii, li se oferă posibilităţi egale în obţinerea de asistenţă medicală oportună şi calitativă în sistemul asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală, iar art.8 din Legea cu privire la drepturile şi responsa­bi­li­tăţile pacientului, nr.263 din 27.10.2005 [2] stabileşte că fiecărui pacient i se asigură accesul nelimitat şi în­scrierea la un medic de familie, iar dacă este posibil, şi dreptul de alegere sau schimbare a acestuia. Totodată, nu trebuie confundate două aspecte fundamentale: obligaţia de a deţine statut de persoană asigurată în sistemul asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală nu presupune faptul că persoana fizică este şi obligată, atunci când are necesitate de a-i fi prestat un serviciu de sănătate, să apeleze la calitatea de persoană asigurată în sistemul respectiv. Altfel spus, persoana fizică este, de regulă, obligată să fie asigurată în sistemul asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală, dar nu este obligată să apeleze la prestarea unor servicii de sănătate în acest sistem. Ea poate să apeleze la prestarea serviciilor în cauză şi în afara sistemului dat de asigurări, chiar dacă acestea sunt acoperite de Programul unic al asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală (pachetul de asigurări).

Valenţele juridice ale contractului de prestare a serviciilor de sănătate

Apelarea la prestarea serviciilor de sănătate în afara sistemului asigurărilor obligatorii se efectuează prin intermediul contractării directe a serviciilor respective. Contractarea directă se efectuează prin intermediul în­cheierii unor acte juridice civile – a contractelor de prestare a serviciilor de sănătate. De asemenea, persoana fizică este în drept să apeleze la un mecanism juridic complex – la îmbinarea contractării indirecte cu contrac­tarea directă a serviciilor de sănătate. În acest sens, art.8 din Legea cu privire la asigurarea obligatorie de asis­tenţă medicală precizează că volumul serviciilor prestate în cadrul asigurărilor obligatorii de asistenţă medi­cală poate fi extins în temeiul condițiilor asigurării facultative de sănătate sau prin plăţi directe prestatorului de servicii medicale pentru serviciile prestate. Efectuarea plăţilor directe are loc prin intermediul încheierii unor contracte de prestare a serviciilor, în condiţiile stabilite de reglementările care se conţin în art.1400–1410 din Codul civil al Republicii Moldova nr.1107 din 06.06.2002 [3], potrivit cărora prestatorii de servicii de tratament pot încheia contracte prin care se obligă să acorde tratament medical pacienţilor.

În doctrina rusă de specialitate tratarea contractului respectiv este larg abordată, autorii venind inclusiv cu propriile lor definiţii ale acestui contract. După cum menţionează Larisa Vîsoţkaia, în literatura de specialitate contractele încheiate în legătură cu prestarea serviciilor de sănătate se numesc în mod diferit: «договор оказания платных медицинских услуг»; «договор оказания медицинской помощи гражданам»; «врачебный договор»; «договор на врачебное обслуживание»; «договор по медицинскому обслуживанию граждан» etc., formu­la­rea cea mai utilizată praxiologic fiind  «договор оказания платных медицинских услуг» [4, p.115]. Potrivit autoarei citate, „contractul pentru furnizarea serviciilor medicale plătite este un acord, în virtutea căruia o parte – executantul, care desfășoară activități medicale în baza unui permis (licență), se obligă să furnizeze către cealaltă parte – consumatorului – servicii medicale sau în numele clientului său să furnizeze servicii me­dicale consumatorului în conformitate cu cerințele stabilite de legislația privind protecția sănătății cetățe­­nilor, iar consumatorul sau clientul (dacă serviciile medicale sunt furnizate consumatorului în numele clientului) se obligă să plătească pentru servicii medicale” [5, p.116]. Într-o altă opinie, exprimată în doctrina rusă de specialitate, „contractul de furnizare de îngrijiri medicale este acel contract prin care instituția medicală se angajează să ofere cetățeanului servicii calificate, alegând pentru aceasta metodele adecvate de tratament și păstrarea confidențialității datelor medicale, iar cetățeanul are dreptul să solicite informații despre diagnosticul, metodele de tratament, posibilele consecințe ale tratamentului, fiind obligat să urmeze instrucțiunile instituției medicale și să plătească îngrijirile medicale, în condiţiile legii” [6, p.32].  În doctrina românească de drept medical o definiţie succintă a contractului dat (dar cuprinzând toate elementele fundamentale ale contractului) o putem întâlni la Ionuţ Vida-Simiti, potrivit căruia contractul medical este contractul prin care o parte, denumită furnizorul de servicii medicale, se obligă la prestarea serviciului medical (act medical de prevenţie, diagnostic, tratament şi servicii conexe) faţă de cealaltă parte, denumită pacient, în schimbul unui onorariu sau cu titlu gratuit [7, p.47].

Este regretabil, dar legislaţia în vigoare din Republica Moldova – nici reglementările generale din Codul civil, nici cele din legile speciale în domeniul raporturilor juridice medicale – nu defineşte contractul de pres­tare a serviciilor de sănătate. În această circumstanţă, aplicând concomitent reglementările generale şi cele speciale în materie, putem defini contractul de prestare a serviciilor de sănătate drept act juridic civil ce constă în acordul de voinţă între (de regulă) două părţi contractante – beneficiarul de servicii de sănătate şi presta­to­rul de servicii de sănătate – încheiat în scopul de a genera între ele raporturi juridice de drept medical, prin in­ter­­mediul cărora prestatorul se obligă la prestarea serviciilor de sănătate, iar beneficiarul se obligă să remunereze prestatorul serviciilor respective. Contractul de prestare a serviciilor de sănătate este, după cum menţionează şi Aurel Teodor Moldovan, un act juridic în sensul de negotium juris, adică o manifestare de voinţă făcută cu intenţia de a produce efecte juridice [8, p.321].

Valoarea contractului dat rezidă în faptul că oferă pacienţilor dreptul de a alege un prestator concret de ser­vicii de sănătate şi, totodată, de a beneficia de pe urma alegerii efectuate, fără a fi impus să se subordoneze necondiţionat unei proceduri speciale de accedere la prestarea serviciului respectiv, cum este cazul prestării serviciilor de sănătate în sistemul asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală. De asemenea, aşa cum s-a menţionat deja în literatura de specialitate, contractarea serviciilor de sănătate presupune par excellence ex­te­riorizarea voinţei de a contracta a ambelor părţi contractante [9, p.39] şi, în special, a beneficiarului de servicii de sănătate, manifestată prin dreptul necondiţionat al acestuia de a alege prestatorul de servicii dorit. În cazul contractării indirecte a serviciilor de sănătate prin intermediul sistemului de asigurări obligatorii, beneficiarul este limitat în posibilitatea de a alege prestatorul respectiv, acesta fiind obligat, potrivit regulii generale, să apeleze la prestatorul primar de servicii medicale în sistemul asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală, în persoana medicului de familie.

De asemenea, dacă în sistemul asigurărilor obligatorii de asistență medicală există un anumit mod de subor­do­nare implicită (de facto, dar nu şi de jure) a persoanei asigurate prestatorului în persoana medicului de familie, manifestată prin necesitatea programării prealabile, imposibilitatea de a solicita prestarea unui serviciu concret, chiar şi în cazul în care acesta este acoperit de Programul unic de asigurări, însă medicul nu-l consideră necesar, etc., atunci în cazul contractării directe a serviciilor de sănătate este pusă în valoare autonomia şi independenţa beneficiarului, neexistând nici de jure, nici de facto elemente de subordonare dintre beneficiarul serviciilor de sănătate şi prestatorul serviciilor respective.

Chiar dacă legiuitorul a stabilit, prin includerea în Codul civil a unor reglementări aplicabile contractului de prestare a serviciilor de tratament, clauze care pot fi considerate drept standardizate, acestea nu pot să excludă sau să înlocuiască etapa negocierii contractului în cauză, chiar şi în situaţiile când prestarea serviciului contractat se efectuează prin modalitatea de îmbinare a contractării indirecte cu contractarea directă; benefi­ciarul este în drept – cel puţin teoretic – să solicite ca să poată alege un serviciu concret din mai multe servicii similare care, ipotetic, ar avea acelaşi impact asupra stării sale de sănătate. Această situaţie se înscrie în ceea ce cercetătorul Dorin Cimil a numit suplinire a situaţiei juridice, în care negocierile ar fi suprimate de inega­litatea părţilor sau de incapacitatea psihologică a beneficiarului de a negocia la acelaşi nivel cu profesionistul [10, p.73].

Valenţele reglementării contractului de prestare a serviciilor de sănătate sunt indiscutabile, în special în raport cu posibilităţile pe care le oferă beneficiarilor de a valorifica, într-un cadru relativ sigur, posibilitatea de a apela la prestarea unui serviciu de sănătate atunci când starea efectivă a sănătăţii se înrăutăţeşte, iar posibilitatea de a beneficia într-un regim mai urgent de prestarea serviciului respectiv în sistemul asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală este limitată din cauza necesităţii de programare pentru prestarea serviciului în cauză şi, implicit, nevoii de a fi inclus în lista de aşteptare pentru a beneficia gratuit de prestarea serviciului dat. De asemenea, prin modificările efectuate şi prin includerea în Codul civil a normelor date legiuitorul a oferit un relativ suport de stabilitate nu doar eventualilor beneficiari, dar şi, ceea ce este foarte important, prestatorilor serviciilor respective, pentru a se încadra completamente în perimetrul spaţiului legal al prestării acestui gen de servicii – a serviciilor de sănătate.

Contractul de prestare a serviciilor de sănătate vizează regularizarea praxiologică a drepturilor și obligațiilor patrimoniale ale părților prin asigurarea intereselor nepatrimoniale ale persoanei fizice în materie de viaţă şi sănătate, fiind o formă legală de exercitare a dreptului constituțional al cetățenilor la ocrotirea sănătăţii.

Caracterele specifice ale contractului de prestare a serviciilor de sănătate

Caracterul de act bipartit al contractului de prestare a serviciilor de sănătate. Determinând domeniul de aplicare a reglementărilor care fac obiectul modificărilor incluse în Secţiunea a 6-a „Serviciile de tratament” din Capitolul XI „Antrepriza şi prestările de servicii”, art.1400 alin.(1) din Codul civil stabileşte că dispoziţiile din secțiunea respectivă se aplică contractelor în care o parte (prestatorul de servicii de tratament) se obligă să acorde tratament medical celeilalte parți (pacient). Norma în cauză statuează faptul că contractul de prestare a serviciilor de sănătate este un act juridic bipartit (a nu se confunda cu caracterul bilateral – N.S.), având două părţi implicate – prestatorul de servicii de sănătate şi beneficiarul serviciilor respective (în accepţiunea Codului civil – prestatorul de servicii de tratament şi pacientul). Bipartitatea contractului dat presupune faptul că intervenţia unui terţ în procesul de încheiere a acestuia, ca parte contractantă, este imposibilă. Însă, aceasta nu este o regulă absolută; alin.(3) din acelaşi art.1400 din Codul civil stabileşte că în cazul în care nu este parte contractantă, pacientul este considerat terțul căruia contractul îi conferă drepturi corelative obligațiilor pe care prestatorul de servicii de tratament le poartă. Altfel spus, legea stabileşte că pot fi încheiate contracte de prestare a serviciilor de sănătate fără participarea beneficiarului în calitate de parte contractantă, dar nu stabileşte cine este atunci subiectul care, pe lângă prestatorul de servicii de sănătate, participă în calitate de cea de a doua parte contractantă la încheierea contractului respectiv. Calificarea pacientului drept persoană terţă beneficiară de drepturi induce concluzia ipotetică, deşi într-o formă voalată, că acest subiect ar fi solicitan­tul plătitor al serviciului respectiv, comandat în beneficiul exclusiv al pacientului în calitate de beneficiar de servicii de sănătate.

Chiar dacă normele legale nu menţionează acest lucru, bipartitatea nu este o caracteristică cu titlu absolut a contractului de prestare a serviciilor de sănătate. Dacă, de exemplu, potenţialul beneficiar de servicii de să­nătate nu este apt de a plăti în mod solitar costurile aferente serviciului de sănătate solicitat şi, în cazul în care o persoană (fizică sau juridică) terţă este de acord să efectueze, cu titlu gratuit, plăţile respective în beneficiul pacientului, toate cele trei persoane pot să participe, în calitate de părţi contractante, la încheierea contractului respectiv, acesta fiind deja un contract tripartit.

Caracterul de act numit al contractului de prestare a serviciilor de sănătate. Potrivit prevederilor art.994 alin.(1) din Codul civil, contractul este numit dacă legea îl reglementează în mod special. În virtutea faptului că, pentru prima dată în istoria regelementărilor în materie, Codul civil reglementează prin norme juridice separate o subcategorie autonomă a contractelor de prestări servicii – contractele de prestare a serviciilor de tratament (art.1400–art.1410 din Cod) – contractul de prestare a serviciilor de sănătate se înscrie totalmente în categoria contractelor numite. Totodată, faptul că acesta este un contract numit nu trebuie să inducă con­cluzia greşită că părţile contractante nu au dreptul să vină cu conţinuturi nereglementate legal în aceste acte juridice; este importantă, în acest caz, respectarea condiţiei de nedepăşire a limitelor imperative reglementate. De exemplu, potrivit art.1402 din Codul civil, va fi lovită de nulitate absolută o clauză ipotetică dintr-un contract de acest gen care ar deroga de la obligaţia prestatorului de servicii de sănătate de a utiliza instrumente, medi­ca­mente, materiale, instalații și încăperi care au cel puțin calitatea cerută în cadrul unei practici profesionale acceptate și prudente, ce corespunde dispozițiilor legale în vigoare și care sunt adecvate atingerii scopului concret pentru care vor fi utilizate. Bineînţeles, acest contract nu este şi nici nu poate fi asimilat contractelor administrative, poziţia unor autori în această privinţă fiind supusă unei critici solide şi bine argumentate în doctrina de specialitate [11].

Caracterul de act sinalagmatic (bilateral) al contractului de prestare a serviciilor de sănătate. Caracteristica principală a unui contract sinalagmatic constă în faptul că părţile contractante se obligă reciproc, astfel încât obligaţia unei părţi este corelativă obligaţiei celeilalte părţi. Corelativitatea obligaţiei este, potrivit prevederilor art.779 din Codul civil, de aşa natură, operabilă în una dintre următoarele situații: a) executarea obligației se face în schimbul executării celeilalte obligații; b) aceasta constă într-o obligație de a contribui la sau de a accepta executarea celeilalte obligații; c) obligația este atât de clar legată de cealaltă obligație sau de obiectul ei, încât executarea unei obligații poate fi privită în mod rezonabil ca dependentă de executarea celeilalte obligații. După cum subliniază Gheorghe Mîţu, în contractele sinalagmatice obligaţia ce îi revine unei părţi îşi are cauza juridică în obligaţia ce îi aparţine celeilalte părţi, fiecare parte având concomitent calitate dublă: atât de creditor, cât şi de debitor [12, p.92].

Chiar dacă reglementările conţinute în art.1400-1410 din Codul civil nu menţionează caracterul reciproc şi corelativ al obligaţiei asumate de prestator şi, respectiv, de beneficiarul serviciilor de sănătate, sinalagma­ticitatea contractului dat decurge din definiţia generală a contractului de prestări servicii. Astfel, potrivit art.1375 din Codul civil, prin contractul de prestări servicii o parte (prestator) se obligă să presteze celeilalte părţi (beneficiar) anumite servicii, iar aceasta se obligă să plătească retribuţia convenită. În speţă, pacientul, în calitate de beneficiar de servicii de sănătate, trebuie să conştientizeze pe deplin faptul că prin încheierea contractului de prestare a serviciilor de sănătate el are obligaţia de a efectua plăţile necesare pentru prestarea serviciului, în condiţiile stabilite de către părţile contractante şi, după cum se menţionează în doctrină, să nu privească activitatea medicală ca pe un serviciu care i se prestează la cerere [13, p.324]. Însă, reglementarea din Codul civil a obligaţiilor corelative ale părţilor în contractul de prestare a serviciilor de sănătate (de tratament) este una defectuoasă sub acest aspect: din cele unsprezece articole din Cod, care reglementează prestarea acestor servicii, zece articole (art.1401–art.1410), cu excepţia art.1400 care are un conţinut general şi introductiv în materia reglementării acestui tip de servicii, conţin numai obligaţii care incumbă exclusiv prestatorului de servicii de sănătate:  obligaţia examinării preliminare a pacientului de către prestatorul de servicii; obligațiile privind utilizarea de către prestator a instrumentelor, medicamentelor, materialelor, instalațiilor și încăperilor de calitatea necesară; obligația de competență și prudență a prestatorului; obligaţia de informare a pacientului de către prestator; obligația de informare în cazul tratamentului care nu este necesar sau al tratamentului experi­mental; obligația de a nu trata fără consimțământ; obligaţia prestatorului privind protecţia datelor; interzicerea pentru prestator de a-şi exercita dreptul de a suspenda executarea sau a rezolvi contractul dacă aceasta va ex­pune sănătatea pacientului la un pericol serios; obligaţia prestatorului de a recomanda pacientului un alt pres­tator; obligaţia de identificare a prestatorului de servicii de sănătate. În sarcina beneficiarului Codul civil nu pune nicio obligaţie concretă şi specifică acestui gen de prestări de servicii, decât cele cu caracter general, aplicabile tuturor contractelor de prestări servicii.

Caracterul de act oneros al contractului de prestare a serviciilor de sănătate. Abordat prin prisma reglemen­tărilor conţinute în art.310 din Codul civil, contractul de prestare a serviciilor de sănătate face parte din ca­te­goria actelor juridice civile cu titlu oneros, deoarece prin încheierea acestui contract se procură unei părţi un folos pentru obţinerea în schimb a unui alt folos. Cu titlu de reglementări cu conţinut general, art.1375 şi art.1376 din Codul civil obligă partea beneficiară de pe urma prestării serviciului să plătească retribuţia con­ve­nită, stabilind că plata se efectuează după prestarea serviciilor. În cazul contractului de prestare a serviciilor de sănătate beneficiarul serviciilor procură, în schimbul serviciului prestat, prestatorului respectiv un avantaj patrimonial. Acest contract este unul oneros, deoarece, după cum menţionează şi Ionuţ Vida-Simiti, conţinutul său este evaluabil pecuniar, iar valoarea acestuia este cuantificată în onorariul urmărit de prestatorul de servicii [14, p.47]. De menţionat că plata pentru serviciul prestat nu poate să fie condiţionată de obţinerea unui rezultat concret (cu excepţiile de rigoare stabilite), deoarece obligaţia prestatorului este una de mijloace, dar nu de rezultat. În sarcina prestatorului legea impune obligația de competență și prudență, în temeiul căreia prestatorul de servicii de sănătate trebuie în special să ofere pacientului nivelul de competență și prudență pe care un prestator rezonabil de servicii de acest gen l-ar oferi în circumstanțe asemănătoare. În cazul în care acestuia îi lipsește experiența sau competența pentru tratarea beneficiarului respectiv cu nivelul necesar de competență și prudență, prestatorul trebuie să trimită pacientul unui alt prestator de servicii de acest gen, capabil să ofere acest nivel.

Dacă prestatorul şi-a executat obligaţia cu competenţa şi prudenţa necesară, dar rezultatul scontat de către pacient (sau chiar şi de către prestator) nu a fost atins – fără a fi însă în prezenţa culpei prestatorului – benefi­ciarul va fi în continuare obligat să efectueze remunerarea cuvenită a prestatorului în condiţiile stabilite de contractul de prestare a serviciilor de sănătate încheiat.

Caracterul de act constitutiv de drepturi al contractului de prestare a serviciilor de sănătate. Caracterul respectiv al contractului de prestare a serviciilor de sănătate rezidă în faptul că încheierea acestuia generează pentru ambele părţi contractante unele drepturi subiective. Chiar dacă drepturile respective sunt corelate cu obligaţiile asumate de către părţi, primează drepturile subiecţilor, atât ale beneficiarului, cât şi ale prestatorului de servicii de sănătate. Această concluzie decurge din faptul că ambii subiecţi contractanţi se află în raporturi juridice de natură privată, urmăresc realizarea unor interese private proprii şi nu sunt impuşi (de regulă) să intre în raporturi contractuale, adică pentru ei primează realizarea drepturilor lor subiective, iar executarea obligaţiilor, la fel de natură subiectivă, vine drept consecinţă a intereselor de realizare a drepturilor în cauză.

Şi beneficiarul de servicii de sănătate, şi prestatorul serviciilor respective urmăresc şi sunt conştienţi de faptul că drepturile în cauză sunt noi, în sensul că nu au existat anterior între aceşti subiecţi, chiar şi în situaţia când ei s-au mai aflat şi în alte raporturi contractuale, care aveau un obiect identic. Mai mult ca atât, subiecţii respec­tivi se pot afla concomitent în două sau (strict ipotetic) chiar în mai multe raporturi contractuale concomitente care se realizează simultan, însă fiecare din contractele respective produce propriile sale efecte juridice. Efec­tele contractelor de prestare a serviciilor de sănătate sunt, după cum se menţionează şi în doctrină, de genul ex nunc, adică pentru viitor; efectele ex tunc nefiind operabile în cazul acestui gen de contracte.

Caracterul de act consensual al contractului de prestare a serviciilor de sănătate. Contractul de prestare a serviciilor de sănătate se supune regulii consensualităţii, în sensul că pentru încheierea valabilă a acestuia nu este reglementată necesitatea de îndeplinire a unei forme. Şi în cazul contractului dat, la fel ca şi în cazul altor contracte consensuale, conţinutul acestuia ţine de modul de încheiere a contractului, fiind determinat, după cum menţionează Dorin Cimil cu referinţă la contractele consensuale, de momentul liberei exprimări a voinţei subiecţilor contractanţi [15, p.101]. De regulă, subiectul iniţiator al încheierii contractului de prestare a serviciilor de sănătate este potenţialul beneficiar de servicii de sănătate, care vine cu oferta sa de încheiere a contractului prin solicitarea de a-i fi prestat unul sau mai multe servicii de sănătate, iar prestatorul reacţio­nează în consecinţă, acceptând oferta de încheiere a contractului în cauză.

Totodată, regula consensualităţii contractului nu este cu titlu absolut, aceasta fiind afectată de unele condiţio­na­lităţi reglementate de lege. Astfel, potrivit art.13 din Legea cu privire la drepturile şi responsabilităţile pa­cien­tului, o condiţie obligatorie premergătoare intervenţiei medicale este consimţământul pacientului, care poate fi oral (consensualitatea este operabilă în cazul acestei forme de consimţământ) sau scris, care se perfectează prin înscrierea în documentaţia medicală a acestuia, cu semnarea obligatorie de către pacient sau de către re­pre­zentantul său legal (ruda apropiată) şi medicul curant. Consimţământul pacientului este necesar pentru orice prestaţie medicală propusă (profilactică, diagnostică, terapeutică, recuperatorie) şi, în lipsa unei opoziţii ma­nifeste, consimţământul se presupune pentru orice prestaţie care nu prezintă riscuri importante pentru pacient sau care nu este susceptibilă să-i prejudicieze intimitatea.

Însă, în cazul intervenţiilor medicale cu risc sporit (caracter invaziv sau chirurgical), consimţământul se perfectează obligatoriu în formă scrisă, prin completarea unui formular special din documentaţia medicală – a acordului informat.  Respectivul acord informat trebuie să conţină în mod obligatoriu informaţia, expusă într-o formă accesibilă pentru beneficiarul serviciilor de sănătate, cu privire la scopul, efectul scontat, metodele intervenţiei medicale, riscul potenţial legat de ea, posibilele consecinţe medico-sociale, psihologice, economice etc., precum şi privind variantele alternative de tratament şi îngrijire medicală. În cazul în care legea prevede perfectarea obligatorie a acordului informat în formă scrisă, contractul încheiat nu poate fi considerat drept consensual; acesta devine deja un contract solemn, deoarece simplul consimţământ al pacientului nu este suficient şi, pentru a se conforma legii, exteriorizarea voinţei pacientului trebuie să fie efectuată în formă scrisă, prin completarea de către beneficiarul de servicii de sănătate a acordului informat. În acest caz, acordul informat în formă scrisă nu este doar o condiţie gen ad probationem, ci una ad validitatem, nerespectarea căreia invalidează contractul în integralitatea lui.

Totodată, nu doar încheierea valabilă a contractului trebuie – în anumite cazuri – să urmeze regula solem­ni­tăţii, ci şi încetarea acestuia. Astfel, aceeaşi normă legală menţionată mai sus stabileşte că pacientul sau re­prezentantul său legal (ruda apropiată) are dreptul de a renunţa la intervenţia medicală sau de a cere încetarea ei la orice etapă (cu excepţiile cazurilor prevăzute de lege), însă cu asumarea obligatorie a responsabilităţii pentru o atare decizie. După cum am menţionat deja în acest studiu, în acest caz refuzul categoric al pacientului se perfectează prin înscrierea respectivă în documentaţia medicală, cu indicarea consecinţelor posibile, şi se semnează în mod obligatoriu de către pacient sau reprezentantul său legal (ruda apropiată), precum şi de către medicul curant. Totodată, în caz de eschivare intenţionată a pacientului de a-şi pune semnătura care certifică faptul că el a fost informat despre riscurile şi consecinţele posibile ale refuzului la intervenţia medicală propusă, documentul se semnează în mod obligatoriu de către director, şeful de secţie şi medicul curant. Chiar dacă la încheierea contractului nu a fost necesară respectarea obligatorie a formei scrise a consimţământului beneficia­rului şi de jure contractul respectiv era unul consensual, necesitatea de obţinere a înscrisului, confirmat prin semnătură de către pacient în caz de încetare înainte de termen, conferă acestuia trăsături de contract supus regulilor solemnităţii.

De asemenea, este obligatoriu consimţământul scris al pacientului pentru recoltarea, păstrarea şi folosirea tuturor produselor biologice prelevate din corpul său, inclusiv a organelor şi ţesuturilor, ca obiect de transplant. Consimţământul pacientului este necesar în cazul în care aceste produse biologice se folosesc în scopul sta­bilirii diagnosticului ori a tratamentului cu care bolnavul este de acord. Instituţia medicală, la rândul său, îşi asumă în scris responsabilitatea de a păstra, utiliza şi anihila produsele biologice prelevate din corpul pa­cien­tului, în conformitate cu modul stabilit de Ministerul Sănătăţii, Muncii şi Protecţiei Sociale.

Caracterul de act inter vivos al contractului de prestare a serviciilor de sănătate. Trăsătura caracteristică în cauză se impune datorită criteriului timpului, în raport cu necesitatea de a determina survenirea (producerea) efectelor juridice ale acestui contract. Sub aspect general, există acte juridice inter vivos (între vii) și acte ju­ri­dice mortis causa (pentru cauză de moarte). Actele juridice inter vivos sunt încheiate pentru a produce efecte juridice în timpul vieții celor care le generează, contractul de prestare a serviciilor de sănătate integrându-se completamente în această categorie de acte juridice. Unul dintre cele mai importante principii generale ale exercitării profesiunii de medic constă în respectarea primatului vieţii şi a dreptului inerent la viaţă al fiinţei umane, care se integrează perfect în caracterul inter vivos al oricărei prestaţii medicale efectuate. Este evident că în cazul tuturor serviciilor medicale prestate pacienţilor aceştia se aşteaptă anume la continuarea sau, în situaţii grave, la salvarea vieţii. În cazul medicului care prestează efectiv serviciul contractat de către pacient acesta, chiar dacă este conştient profesional că, din punctul de vedere al stării de sănătate a pacientului, ultimul nu mai are nicio speranţă de viaţă, primul este obligat să presteze serviciul contractat în sensul depunerii di­li­genţei complete pentru salvarea vieţii pacientului. După cum s-a menţionat şi în doctrină, caracterul inter vivos al contractului de prestare a serviciilor de sănătate are conexiuni directe şi cu regula generală privind forma contractelor pentru cauză de viaţă, în sensul că acestea sunt majoritar consensuale [16, p.325].

Caracterul de act principal al contractului de prestare a serviciilor de sănătate. Potrivit doctrinei în materia contractelor civile, se consideră a fi contract principal acel contract care are o existenţă independentă şi soarta căruia nu este legată de soarta altor contracte dintre părţi [17, p.117]. În cazul contractului de prestare a ser­viciilor de sănătate, înţelegerea dintre potenţialul beneficiar şi, respectiv, potenţialul prestator de servicii de sănătate este, în majoritatea cazurilor, sursa primară şi principală care, în urma perfectării formalităţilor cerute de lege, generează raportul juridic de drept medical cu toate drepturile subiective şi obligaţiile corelative ale părţilor contractante. Contractul în cauză are existenţă autonomă şi valabilitatea acestuia presupune şi implică existenţa cauzei contractului. Totodată, este necesar de a menţiona că această calitate de act principal a con­tractului de prestare a serviciilor de sănătate nu este cu titlu absolut; în anumite situaţii, un contract de acest gen ar putea, eventual, să genereze încheierea altui contract şi, respectiv, în acest caz cel de al doilea act ar avea calitatea de contract accesoriu. Astfel, în caz dacă, în urma contractării unor servicii de sănătate sub forma executării unui diagnostic complex al stării de sănătate a beneficiarului, părţile ajung la concluzia că este necesară o intervenţie medicală sub formă de tratament chirurgical, acestea vor încheia un nou contract care va avea deja calitatea de act accesoriu în raport cu primul contract.

Caracterul de act confidenţial al contractului de prestare a serviciilor de sănătate. De regulă, majoritatea contractelor civile negociabile sunt confidenţiale, conţinutul acestora putând fi divulgat unor terţi doar cu acordul direct al părţilor contractante. În dreptul contractelor, Codul civil reglementează confidenţialitatea în materie contractuală prin intermediul art.1026 „Obligația de confidențialitate”, precum şi prin alte norme, care însă sunt aplicabile doar anumitor categorii de contracte. Totodată, caracterul confidenţial al contractului de prestare a serviciilor de sănătate nu trebuie confundat cu contractul secret, care, atunci când este încheiat de către părți, acestea din urmă intenționează ca respectivul act aparent să producă efecte juridice diferite de efectele dorite cu adevărat de către părți (simulaţia relativă).

Potrivit regulii generale aplicabile în material contractelor, stabilită în art.1026 din Codul civil, dacă în cursul negocierilor o persoană oferă o informație confidențială, persoana care a primit-o are obligația de a nu dez­vălui acea informație și nici de a o utiliza în scopuri proprii, indiferent dacă contractul a fost sau nu încheiat. Este considerată confidențială informația despre care, reieșind din natura sa sau din circumstanțele în care aceasta a fost obținută, partea care a primit informația cunoștea sau, în mod rezonabil, trebuia să cunoască că este confidențială pentru persoana care a oferit-o.

În materia contractelor de prestare a serviciilor de sănătate confidenţialitatea este extrem de importantă în contextul caracterului strict personal al datelor privind sănătatea persoanei fizice [18], aceasta fiind reglementată prin art.12 din Legea cu privire la drepturile şi responsabilităţile pacientului şi prin art.13 din Legea cu privire la exercitarea profesiunii de medic, nr.264 din din 27.10.2005 [19]. Prin prisma caracterului absolut al obli­gaţiei de protecţie specială a tuturor datelor privind identitatea şi starea pacientului, rezultatele investigaţiilor, diagnosticul, pronosticul, tratamentul, precum şi alte date cu caracter personal sunt confidenţiale şi se află sub protecţia specială a legii, inclusiv după moartea pacientului. În sarcina prestatorului de servicii de sănătate ca  parte contractantă cade obligaţia de a asigura nu doar caracterul confidenţial al acestor date, ci și al contractului în integralitatea sa ca act juridic civil. În acest sens, divulgarea existenţei raporturilor contractuale dintre pres­ta­tor şi beneficiar aduce atingere obligaţiei de protejare a datelor respective. Prestatorul de servicii de sănătate este obligat să păstreze confidenţialitatea raporturilor contractuale chiar şi atunci când beneficiarul de servicii de sănătate divulgă aceste date şi confirmă existenţa raporturilor contractuale respective. În acest caz presta­torul va fi obligat să se abţină de la confirmarea sau infirmarea existenţei contractului în cauză, cu excepţia cazurilor, strict reglementate de lege, când datele pot fi transmise unor terţi.

Concluzii

Contractul de prestare a serviciilor de sănătate este un act juridic civil de natură convenţională, supus unor reglementări directe, dar cu conţinut general (prin normele respective din Codul civil), precum şi unor reglemen­tări indirecte, dar cu conţinut special (prin normele respective din legislaţia medicală). Utilizarea acestui me­ca­nism juridic de prestare a serviciilor de sănătate este opţională şi alternativă, primară fiind prestarea ser­vi­ci­ilor în cauză prin intermediul sistemului asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală. Chiar dacă are suport normativ direct de reglementare, exprimarea juridică utilizată de către legiuitor – cea de contract de prestare a serviciilor de tratament – este defectuoasă, fiind necesară intervenţia legiuitorului în scopul de a modifica conţinutul normelor în cauză prin utilizarea unei formulări adecvate, şi anume  – a celei de contract de prestare a serviciilor de sănătate.

*Notă: Acest articol a fost elaborat în cadrul Proiectului „Protecția consolidată a drepturilor pacientului în sistemul asigurărilor obligatorii de asistență medicală” cu cifrul 20.80009.0807.30, Program de Stat (2020-2023), realizat în cadrul Centrului Interuniversitar de Drept Medical al Institutului de Cercetare şi Inovare, Universitatea de Stat din Moldova. 

Referinţe:

1. Legea ocrotirii sănătăţii, nr.411 din 03.1995. În: Monitorul Oficial al Republicii Moldova, 1995, nr.34.
2. Legea cu privire la drepturile şi responsabilităţile pacientului, 263 din 27.10.2005. În: Monitorul Oficial al Republicii Moldova, 2005, nr.176-18.
3. Codul civil al Republicii Moldova, nr.1107 din 06.06.2002. În: Monitorul Oficial al Republicii Moldova, 2019, nr.66-75.
4. ВЫСОЦКАЯ, Л.В. Понятие и юридическая характеристика договора оказания платных медицинских услуг. B: Журнал «Территория науки», 2013, №6, c.115. Publicat pe pagina web: file:///C:/Users/User/Downloads/ponyatie-i-yuridicheskaya-harakteristika-dogovora-okazaniya-platn-h-meditsinskih-uslug.pdf (Accesat: 21.08.2020).
5. Ibidem, p.116.
6. МАЛЕИНА, М.Н. Человек и медицина в современном праве. Москва, 1995, c.32.
7. VIDA-SIMITI, I. Răspunderea civilă a medicului. Bucureşti: Hamangiu, 2013, p.47.
8. MOLDOVAN, A.T. Tratat de drept medical. Bucureşti: ALL Beck, 2002, p.321.
9. VIDA-SIMITI, I. cit., p.39.
10. CIMIL, D. Calificarea raporturilor contractuale: Studiu monografic. Chişinău: Grafema Libris, 2013, p.73.
11. ШЕВЧУК, С.С. Механизм договорного регулирования отношений по оказанию медицинских услуг: пробелы и недостатки, 2008. Publicat pe pagina web: https://cyberleninka.ru/article/n/mehanizm-dogovornogo-regulirovaniya-otnosheniy-po-okazaniyu-meditsinskih-uslug-probely-i-nedostatki/viewer (Accesat: 21.08.2020)
12. BAIEŞ, S., MÎŢU, Gh., CAZAC, O. [et al.]. Drept civil. Teoria generală a obligaţiilor. Chişinău: Tipografia Centrală, 2015, p.92.
13. MOLDOVAN, A.T. cit., p.324.
14. VIDA-SIMITI, I. cit., p.47.
15. CIMIL, D. cit., p.101.
16. MOLDOVAN, T. Op. cit., p.325.
17. BAIEŞ, S., MÎŢU, Gh., CAZAC, O. [et al.]. cit., p.117.
18. ПЛОТНИКОВА, А.В. Понятие и юридическая характеристика договора возмездного оказания медицинских услуг, 2019. Publicat pe pagina web: https://cyberleninka.ru/article/n/ponyatie-i-yuridicheskaya-harakteristika-dogovora-vozmezdnogo-okazaniya-meditsinskih-uslug/viewer (Accesat: 21.08.2020).
19. Legea cu privire la exercitarea profesiunii de medic nr.264 din 27.10.2005. În: Monitorul Oficial al Republicii Moldova, 2005, nr.172-175.